На прошлой неделе американские средства массовой информации уделили много внимания итогам двух клинических экспериментов, выполненных для оценки эффективности массового мониторинга мужского населения старших возрастов на рак простаты. Один из них был выполнен в Соединенных Штатах, второй в Европе. Отчеты о полученных результатах 18 марта были выложены на интернет-сайте чрезвычайно авторитетного медицинского еженедельника New England Journal of Medicine.
Плюсы и минусы такого мониторинга обсуждаются уже давно. Рак предстательной железы – очень коварная болезнь. Он долго не дает определенных симптомов, которые к тому же даже и после проявления легко спутать с последствиями обычного возрастного расширения простаты. Опухоли простаты в большинстве случаев растут очень медленно и не выходят за пределы этого органа. Однако они также способны разбрасывать метастазы по всему организму, чаще всего в почки, тазовые кости, ребра и позвонки. В этом случае болезнь, как правило, быстро приводит к летальному исходу.
Рак простаты к тому же чрезвычайно распространен. При микроскопическом обследовании ткани этой железы опухолевые клетки находят у половины мужчин, достигших 50-летнего возраста, и практически у всех мужчин старше 90 лет. По данным медицинской статистики он является второй по частоте причиной смерти от злокачественных опухолей среди мужчин во многих развитых странах. В Соединенных Штатах от этой болезни ежегодно погибают примерно 27 тысяч человек.
В принципе диагностика рака простаты не представляет особых проблем. Врач может заподозрить возникновение опухоли на основе измерения концентрации одного из белков плазмы крови, простат-специфического антигена. Выработка этого фермента, который секретируют клетки эпителия простаты, возрастает при увеличении размеров железы. Такое увеличение часто бывает вполне доброкачественным, но может объясняться и появлением раковой опухоли. Получив тревожный сигнал из лаборатории, врач может прощупать простату через прямую кишку, взглянуть на нее через оптоволоконный зонд, который вводится в мочевой пузырь, или направить пациента на ультразвуковое обследование. Эти методы в совокупности позволяют вполне надежно обнаружить уплотнения ткани простаты, которые могут оказаться раковыми очагами. Для окончательного выявления опухоли и выяснения степени ее агрессивности приходится брать образцы ткани из нескольких участков железы и направлять их на гистологический анализ. Только таким способом врач может поставить правильный диагноз болезни.
Тут-то, как говорится, и зарыта собака. В Соединенных Штатах врачи ежегодно назначают измерение уровня простат-специфического антигена примерно 25 миллионам немолодых мужчин. Если его концентрация оказывается невысокой, пациентов успокаивают и отпускают с миром. Однако повышение уровня простат-специфического антигена вовсе не обязательно свидетельствует о наличии рака. Дополнительные обследования обходятся в довольно приличные суммы и тоже не дают однозначных результатов вплоть до проведения биопсии. Для пациента эта процедура неприятна и не всегда безопасна.
Но дело не только в трудностях диагностики. Врачам не так уж просто решить, что посоветовать немолодому мужчине, у которого рак простаты обнаружен со стопроцентной надежностью. Онкологи пока не умеют отличать «спокойные» злокачественные новообразования предстательной железы от агрессивных. Существует много шансов на то, что выявленная опухоль не будет особо беспокоить больного, даже если тот доживет до мафусаиловых лет. Поэтому многие урологи в таких случаях предпочитают просто наблюдать пациентов и до поры до времени не предпринимать решительных действий. Однако нередко таким больным предлагают пройти курсы гормональной и лучевой терапии или просто сразу прооперировать простату. Такие процедуры чреваты немалым риском серьезных осложнений, включая недержание мочи и импотенцию. Степень этого риска куда как не мала – от 30% до 50%.
Что же получается? Массовые первичные обследования на рак простаты недешево обходятся здравоохранению и подталкивают врачей к назначению довольно опасного и, главное, часто ненужного лечения. Всем этим можно было бы пренебречь, если бы удалось доказать, что эти обследования серьезно снижают смертность от рака простаты. Однако такими доказательствами медицина до сих пор не располагала.
Обследования, о которых сообщил New England Journal of Medicine, были проведены как раз для прояснения этой ключевой проблемы. В целом они проводились примерно одинаково, различия были лишь в деталях. Американские медики в течение семи лет наблюдали около 77 тысяч мужчин в возрасте от 55 до 74 лет. Половине пациентов ежегодно делали анализ на простат-специфический антиген или проводили ректальное обследование простаты. Остальным состояние простаты проверяли нерегулярно либо не проверяли вовсе. Хотя в первой группе в общей сложности было выявлено на 17% больше случаев рака простаты, уровень смертности от этой болезни оказался примерно одинаков – 50 человек в первой группе и 44 во второй. Более того, в первой группе за время наблюдения в общей сложности по разным причинам погибло 312 человек, а второй только 225. Авторы отчета не исключают, что некоторым из них сократило жизнь слишком радикальное лечение рака простаты.
Второе обследование дало несколько иные результаты. Оно охватило 162 тысячи немолодых жителей семи европейских стран, которых тоже разделили на две группы. Одним участникам каждые четыре года проверяли уровень антигена простаты, в то время как другим таких анализов вообще не назначали. В первой группе смертность от рака простаты оказалось на 20% ниже, чем во второй. Однако такая разница отнюдь не свидетельствует о высокой эффективности мониторинга простат-специфического антигена. Анализ собранных данных показывает, что для предотвращения одной смерти надо в среднем проверить свыше 1400 мужчин, из которых 48 человек должны без всякой пользы, но с большим риском лечь под нож хирурга или пройти радиационную либо гормональную терапию.
В общем, приходится признать, что результаты американских и европейских медиков так и не смогли однозначно ответить на вопрос, надо или не надо немолодым мужчинам регулярно проверять уровень простат-специфического антигена. Вероятно, эти споры будут продолжаться, пока не появятся более надежные способы массового выявления опухолей простаты и прогнозирования их агрессивности. Можно надеяться, что это произойдет не в столь уж отдаленном будущем.
